Kompleksowa opieka psychiatryczna dla dzieci i ich rodzin – perspektywa Dziennego Ośrodka Psychiatrii cz. I

Z raportu Konsultanta Krajowego d/s Psychiatrii Dzieci i Młodzieży odnośnie do sytuacji kryzysowej w psychiatrii rozwojowej w Polsce wynika, że pomocy systemu leczniczego psychiatrycznego i psychologicznego w naszym kraju wymaga około 630 tys. dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Wskazuje on na niepokojące zjawisko, że następuje wzrost zachorowań na zaburzenia psychiczne w populacji rozwojowej, a jakość usług leczniczych i ich dostępność są niewystarczające. Sytuacja taka dotyczy wszystkich obszarów opieki psychiatrycznej, jednak w szczególności oddziałów dziennych oraz specjalistycznych usług ambulatoryjnych...

Źródło: Zdrowie psychiczne. Organizacja - Zarządzanie - Standardy pod redakcją naukową: I. Mazur, P. Karnieja, J. Jończyk, Wrocław 2015

 

[…]

 

Aktualny stan psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego (NPOZP) – założenia

Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28.12.2010 r., uchwalony został w Polsce Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego[1]. Ma on na celu określenie strategii działań służących:

a)  ograniczeniu występowania zagrożeń dla zdrowia psychicznego,

b)poprawie jakości życia osób z zaburzeniami psychicznymi i ich bliskich,

c)  zapewnienie dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej.

Główne założenia NPOZP obejmują:

a)  promocję zdrowia psychicznego i zapobieganie zaburzeniom psychicznym,

b)zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym,

c)  rozwój badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego.

NPOZP nie zawiera osobnych zapisów dotyczacych psychiatrii w wieku rozwojowym, jednak opisuje on podstawowe działania lecznicze psychiatryczne i pozapsychiatryczne odnoszace się do młodej populacji pacjentów.

 

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego – realizacja w latach 2011–2013

W raporcie Rzecznika Praw Obywtelskich – Ochrony Zdrowia Psychicznego w Polsce, z maja 2014 r.[2] zawarte zostały informacje na temat tempa i zakresu realizacji zapisów zawartych w NPOZP. Z jedynego, jak do tej pory, opracowania Raport 2011 (informacja 2013) wynika, że w ciągu pierwszego roku trwania programuwdrożono tylko 10% z zaplanowanych na ten okres założeń. Jak podaje A. Cechnicki, brakuje kolejnych raportów i świadczy to o bojkocie podstawowych rozwiązań systemowych zalecanych w uchwalonym akcie prawnym. Zdaniem autora publikacji, większość podmiotów administracji państwowej, w tym rząd, samorządy oraz Narodowy Fundusz Zdrowia, lekceważą zapisy ustawowe określone w NPOZP. Sytuacja ta uderza w szczególności w potrzeby dzieci i młodzieży, wymagających kompleksowej opieki psychiatrycznej oraz pozapsychiatrycznej

 

Raport Konsultanta Krajowego d/s Psychiatrii Dzieci i Młodzieży odnośnie do sytuacji kryzysowej w psychiatrii rozwojowej w Polsce

Konsultant Krajowy przedstawił swoje stanowisko odnośnie do aktualnej kondycji psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce na 27 Konferencji Sekcji Naukowej Psychiatrii Dzieci i Młodzieży PTP, która odbyła się w dniach 26–27 września 2014 roku w Gdańsku. Z jego raportu wynika, że pomocy systemu leczniczego psychiatrycznego i psychologicznego w naszym kraju wymaga około 630 tys. dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Wskazuje on na niepokojące zjawisko, że następuje wzrost zachorowań na zaburzenia psychiczne w populacji rozwojowej, a jakość usług leczniczych i ich dostępność są niewystarczające. Sytuacja taka dotyczy wszystkich obszarów opieki psychiatrycznej, jednak w szczególności oddziałów dziennych oraz specjalistycznych usług ambulatoryjnych. Z raportu wynika, że psychiatria rozwojowa środowiskowa w Polsce jest nadal w fazie zalążkowej i istnieją tylko dwa zespoły leczenia środowiskowego. Słabościami systemu lecznictwa psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży, zdaniem Konsultanta Krajowego, są:

a)  nieadekwatne finansowanie psychiatrii wieku rozwojowego,

b)niedostateczna liczba specjalistów,

c)  niska atrakcyjność finansowania pracy psychiatrów dzieci i młodzieży,

d)instytucjonalizacja opieki specjalistycznej w miejsce świadczenia usług środowiskowych.

Ponadto, na uwagę zasługuje krytyczna ocena ze strony Konsultanta Krajowego, odnosząca się do jakości współpracy z pokrewnymi psychiatrii rozwojowej instytucjami:

a)  brakuje opieki psychologicznej i pedagogicznej w Centrach Pomocy Rodzinie,

b)poradnie psychologiczno-pedagogiczne zajmują się głównie diagnozą problemów edukacyjnych, a dzieci wagarujące, agresywne wobec rodziców i nauczycieli kierowane są do poradni i oddziałów psychiatrycznych,

c)  placówki resocjalizacyjne oparte są na założeniu, że powinny zajmować się wyłącznie wychowaniem zdemoralizowanych, lecz zdrowych psychicznie dzieci i nastolatków i nie muszą, tym samym – świadczyć pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej,

d)sądy rodzinne kierują do oddziałów psychiatrycznych młodzież, która wymaga oddziaływań wychowawczych i resocjalizacyjnych, nie zaś wyłącznie leczniczych.

W raporcie Konsultant Krajowy wysuwa wnioski, że system lecznictwa psychiatrycznego dla dzieci i młodzieży w Polsce nie jest w stanie wypełnić powierzonych mu zadań wychowawczych i resocjalizacyjnych, a dotychczasowy sposób finansowania prowadzi do jego całkowitego upadku.

Do powyższego opisu można jeszcze dodać, że zła współpraca podmiotów i instytucji, wchodzących w zakres systemu opieki psychiatrycznej i pozapsychiatrycznej dla dzieci, może prowadzić do utrwalania ich objawów chrobowych. Tradycyjny model leczenia psychiatrycznego w Polsce jest nadmiernie zinstytucjonalizowany i zmedykalizowany, sprzyja przewlekłości zaburzeń. Wśród czynników ryzyka związanych z takim sposobem opieki psychiatrycznej wymienić należy: wzmacnianie pasywności i bezradności, poczucie wyobcowania u pacjentów i ich rodzin, słabą współpracę, małą efektywność leczenia oraz pułapkę lekową.

 

Dzienny Ośrodek Psychiatrii i Zaburzeń Mowy dla Dzieci i Młodzieży – wybrane perspektywy

Perspektywa jednostki ani nie oddaje pełnego obrazu rzeczywistości, ani nie opisuje wyczerpująco złożonego systemu, którego sama jest elementem składowym. Pamiętając o tym istotnym ograniczeniu, poszukiwać będziemy metaperspektywy, która pozwoli nam zobaczyć złożoność kompleksowego modelu opieki psychiatrycznej okresu rozwojowego.

 

Perspektywa podmiotu leczniczego

Zgodnie z zapisami ustawowym oraz statutowymi, Dzienny Ośrodek Psychiatrii i Zaburzeń Mowy dla Dzieci i Młodzieży (DOPDiM) jest podmiotem leczniczym w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. 2013, poz. 217) prowadzonym w formie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, dla którego podmiotem tworzącym jest województwo dolnośląskie. W Ośrodku udzielane są świadczenia zdrowotne dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi, które obejmują: diagnostykę i specjalistyczne leczenie psychiatryczne, psychologiczne i logopedyczne, diagnozę i terapię rodzinną, terapię zajęciową i inne zorganizowane formy terapii oraz interwencje socjalne i środowiskowe. Ponadto, do zadań placówki należą: orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia, profilaktyka i oświata zdrowotna oraz działalność dydaktyczna, szkoleniowa i naukowa. W ramach Ośrodka działa Oddział Dzienny oraz specjalistyczne poradnie, w których udzielane są świadczenia ambulatoryjne: Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży i Dorosłych, Poradnia Psychologiczna, Poradnia Logopedyczna i Poradnia dla Osób z Autyzmem Dziecięcym. Działający na terenie Ośrodka Zespół Opieki Środowiskowej dla dzieci i ich rodzin jest jednym z dwóch tego typu specjalistycznych zespołów w naszym kraju. W placówce funkcjonuje szkoła podstawowa i gimnazjum, w których zatrudnieni sa nauczyciele z przygotowaniem pedagogiczno-terapeutycznym. Wszyscy pacjenci Oddziału Dziennego korzystają z edukcji dostępnej na miejscu.

 

Perspektywa podsystemowa w ramach kompleksowego modelu opieki psychiatrycznej

Zgodnie z teorią systemów Ludwiga von Bertalanffiego[3], każdy system składa się z elementów pozostajacych we wzajemnej zależności, nazywanych podsystemami. Żaden z systemów nie jest sumą swoich elementów składowych, ale wypadkową ich zróżnicowanych relacji. Podsystemy tworzą określoną strukturę i wewnętrzna hierarchię, która może być funkcjonalna lub dysfunkcjonalna. Z kolei, granice danego systemu mogą być nadmiernie szczelne, zbytnio przepuszczalne lub półprzepuszczalne. Półprzepuszczalność granic sprzyja optymalnemu przepływowi informacji na zewnątrz i do wewnątrz oraz asymilacji nowych doświadczeń. Nadmierna sztywność granic uniemożliwia pozyskiwanie nowych informacji i ich integrowanie, a ich zbytnia przepuszczalność grozi dezintegracją całego systemu. Założenia teorii systemów można również odnieść do modelu opieki psychiatrycznej, adresowanej do dzieci i młodzieży.

Zakres działań DOPDiM obejmuje trzy ważne obszary, które są częściami kompleksowego systemu opieki psychiatrycznej w Polsce. Pierwszy z?tych obszarów to leczenie w ramach oddziału dziennego, drugi obejmuje specjalistyczne usługi ambulatoryjne, a trzeci z nich to środowiskowa opieka psychiatryczna. Świadczenia realizowane we wszystkich tych obszarach mogą stanowić kontynuację wcześniej rozpoczętego leczenia na oddziale psychiatrycznym stacjonarnym lub mogą je poprzedzać. Mogą też być niezwiązane z hospitalizacją psychiatryczną.

 

Perspektywa podsystemu psychiatrycznego jako elementu składowego kompleksowego systemu opieki dla dzieci i młodzieży

Przedstawiony na rysunku 7 uproszczony model opieki psychiatrycznej jest jednym z elementów szerszego systemu wsparcia i opieki dla dzieci i młodzieży chorych psychicznie. Jak wiadomo, niezależnie od występowania zaburzeń psychicznych lub ich braku, dzieci i młodzież korzystają z edukacji oraz podstawowej opieki medycznej. Inne z kolei podsystemy stają się aktywne w zależności od stopnia dysfunkcji dziecka i jego rodziny, przykładowo pomoc społeczna czy sądy rodzinne.

Na każdy z podsystemów wymienionych na rysunku 8 składają się różne podmioty i instytucje. Zostaną tutaj przedstawione najbardziej reprezentatywe spośród nich:

•   edukacja i oświata: poradnie psychologiczno-pedagogiczne, młodzieżowe ośrodki wychowawcze, młodzieżowe ośrodki socjoterapii, świetlice środowiskowe i socjoterapii, gabinety psychologiczne i pedagogiczne na terenie szkół,

•   pomoc społeczna: ośrodki interwencji kryzysowej, rodzinne ośrodki diagnostyczno-konsultacyjne, centra integracji społecznej, ośrodki adopcyjno-opiekuńcze, środowiskowe domy samopomocy, domy pomocy społecznej, specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie,

•   sądy rodzinne: kuratorzy zawodowi i społeczni,

•   podstawowa opieka zdrowotna: lekarz rodzinny (podstawowej opieki zdrowotnej), pielęgniarka rodzinna, pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania, pediatra,

•   organizacje pozarządowe: fundacje, stowarzyszenia

Krąg interesariuszy wspierających pacjenta (dziecko) w przypadku problemów z zaburzeniem psychicznym jest więc szeroki, należy dążyć do tego, aby współpraca pomiędzy tymi ośrodkami opierała się na stałych i dobrych relacjach, a także (czego nie obserwujemy obecnie) na przepływie informacji.

 


[1] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 r.w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (Dz. U. 2011.24.128).

 

[2] J. Wciórka (red.), Ochrona Zdrowia Psychicznego w Polsce: wyzwania, plany, bariery, dobre praktyki. Raport RPO, Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Warszawa 2014.

 

[3] S. Barry, W. Victor, W. Sidel, Social Injustice and Public Health, American Journal of Public Health, March 2006, vol 96, no. 3, 2006, s. 403.

Roman Ciesielski